電子版麻酔学教科書

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ペインクリニック：質問表 #17 投稿者  諏訪邦夫 URL   投稿日時  2001年02月11日 16時17分 ペインクリニック：質問表 -------------------------------------------------------------------------------- １．今日の日付 昭和　　年　　月　　日 ２．姓名 ３．現住所 ４．自宅電話 ５．勤務先電話 ６．紹介した医師の姓名 ７．紹介した医師の電話 ８．あなたの年齢 ９．性 男　　　女 出生地 結婚の状態 　 未婚 既婚 年数 二度目以上の結婚 年数 離婚 年数 夫または妻が死亡 年数 家族 子供の数 一緒に住んでいる人 　ひとり 　夫または妻 　子供 − 同居している子供の数は？ 　両親 − 数 　その他 住居 大都会 小都市 郊外 田舎 喫煙 する − 年数 しない 飲酒 する − 年数　　分量　一週に何回？ しない 教育歴 小学校終了 中学校終了 高等学校終了 短大／大学終了 それ以上 職業 現在の職業 すぐ前の職業 　 この仕事は好きか いつも 大抵 時々 嫌い 　 仕事の状況 自営 １００％ パ−トタイム 休業中 学生 引退／隠居 　 痛みと仕事のの関係 仕事は普通にできている 仕事が制約されている 仕事が殆どできない 仕事が全くできない 仕事をしているか はい　　　いいえ 　いいえ　の場合 　 痛みがなければはたらきたいですか はい＿＿いいえ＿＿ 仕事に戻ろうとしたことがありますか はい＿＿いいえ＿＿ 希望すれば仕事に戻れますか はい＿＿いいえ＿＿ 最後に働いた日付は？ 昭和　　年　　月　　日 痛みの原因は仕事に関係あると考えますか？ はい＿＿いいえ＿＿ 　はい の場合 会社はその原因を知っていますか はい＿＿いいえ＿＿ 会社は助力して呉れていますか はい＿＿いいえ＿＿ 補償を受けていますか はい＿＿いいえ＿＿ 補償申請をしていますか はい＿＿いいえ＿＿ 補償を受けた／受けているとして十分ですか はい＿＿いいえ＿＿ あなたの痛みの状況をあなたが適切と考える言葉で表現してください． 痛みの場所を下の図で示して下さい 痛みの継続している年月は？　　　年　　　月 痛みの始まりは？ 事故がありましたか はっきりしたきっかけがありましたか 痛みの頻度 常時（ ８０ ％以上の時間） ほぼ常時（５０％以上の時間） 時々 （２０％から５０％位） 時に （２０％未満の時間） 痛みのために怒りっぽくなったり，いらいらしたり，生きるのが嫌になったりしますか いつも 大抵 時に そんなことはない 痛みがなかかったら人生が変っていると考えますか　はい＿＿いいえ＿＿ どう変っていると考えますか 下の状況で痛みが変りますか？ 　 　減る　 変らない 増える 横になる ＿＿ ＿＿ ＿＿ 起上がる ＿＿ ＿＿ ＿＿ 坐る ＿＿ ＿＿ ＿＿ 動く（歩く，など） ＿＿ ＿＿ ＿＿ 運動 ＿＿ ＿＿ ＿＿ 仕事（をしている場合） ＿＿ ＿＿ ＿＿ 薬 ＿＿ ＿＿ ＿＿ 他のことを考える ＿＿ ＿＿ ＿＿ 咳やくしゃみ ＿＿ ＿＿ ＿＿ 用便 ＿＿ ＿＿ ＿＿ 痛みのために障害されていることがありますか 　常に　 　大抵　 　時々　 全くない 食欲 ＿＿ ＿＿ ＿＿ ＿＿ 睡眠 ＿＿ ＿＿ ＿＿ ＿＿ 結婚生活と家庭生活 ＿＿ ＿＿ ＿＿ ＿＿ 社会活動や交友 ＿＿ ＿＿ ＿＿ ＿＿ 性生活 ＿＿ ＿＿ ＿＿ ＿＿ 仕事（をしている場合） ＿＿ ＿＿ ＿＿ ＿＿ 家事 ＿＿ ＿＿ ＿＿ ＿＿ 趣味や運動 ＿＿ ＿＿ ＿＿ ＿＿ 神経科にかかったことがありますか はい＿＿いいえ＿＿ 　　はい　なら 昭和　　年　　月　　日 家族に痛みの病気の人がいますか はい＿＿いいえ＿＿ 　　はい　なら 誰 どんな痛み／病気 痛みを別としたらあなたの健康は良好ですか 　　 良好 一寸問題がある 大きな問題がある 痛みを別として今までにした病気を述べて下さい 痛みを別として現在ストレスになっている問題を述べて下さい 今の痛みに対してこれまでに受けた治療と効果を述べて下さい 　日付　 効果は？ 入院安静 ＿＿ ＿＿ 牽引療法 ＿＿ ＿＿ 鍼治療（針治療） ＿＿ ＿＿ 手術 ＿＿ ＿＿ 催眠術 ＿＿ ＿＿ 神経ブロック ＿＿ ＿＿ 水泳 ＿＿ ＿＿ ＴＥＮＳ（電気刺激） ＿＿ ＿＿ 理学療法 ＿＿ ＿＿ 温熱療法 ＿＿ ＿＿ バイオフィードバック ＿＿ ＿＿ 心理療法 ＿＿ ＿＿ 運動 ＿＿ ＿＿ カイロプラクチック ＿＿ ＿＿ 柔道の先生 ＿＿ ＿＿ その他 ＿＿ ＿＿ 今までにのんだ薬で分るものを教えて下さい 　薬の名前　 　日付は？　 　一日の量　 アスピリン ＿＿ ＿＿ ＿＿ アセトアミノフェン ＿＿ ＿＿ ＿＿ 非ステロイド抗炎症薬 ＿＿ ＿＿ ＿＿ 三環系抗うつ薬 ＿＿ ＿＿ ＿＿ ダーボン ＿＿ ＿＿ ＿＿ コデイン ＿＿ ＿＿ ＿＿ 経口オピオイド ＿＿ ＿＿ ＿＿ 非経口オピオイド ＿＿ ＿＿ ＿＿ バルビツレート ＿＿ ＿＿ ＿＿ トランキライザー−セルシン ＿＿ ＿＿ ＿＿ 旧トランキライザー ＿＿ ＿＿ ＿＿ 睡眠薬 ＿＿ ＿＿ ＿＿ その他 ＿＿ ＿＿ ＿＿ ＿＿ ＿＿ ＿＿ ＿＿ ＿＿ ＿＿ ＿＿ ＿＿ ＿＿ 痛みのために起きていられないことがありますか はい＿＿いいえ＿＿ 一日に何回横になりますか 一日に何時間横になりますか 最近一年間の体重の増減を教えて下さい． 　　 増加した　　　ｋｇ 減少した　　　ｋｇ 不変 痛みの強さを次の五段階の番号と言葉で表すとします 　 １ よわい痛み ２　少し強い痛み ３　かなり強い痛み ４　猛烈な痛み ５　到底我慢できない痛み この番号を用いて下の問に答えて下さい 　 ａ．あなたの現在の痛みの強さは？ ＿＿ ｂ．あなたの痛みが一番強いときは？ ＿＿ ｃ．あなたの痛みが一番弱いときは？ ＿＿ ｄ．平均したら ？ ＿＿ 痛みが全くない状態を零，考えられる限りの痛みを１００とします．あなたの現在の痛みをこの数に当てはめたらいくつですか ＿＿ 以上で質問は終りです．他に何か気の付いたことがあったら下に追加して下さい．ご協力有難うございました． 注：これは，ペインクリニックの患者を対象に，予診の便のために作成したものです．あまり使用していないので，その面の検討は不足しています． -------------------------------------------------------------------------------- 諏訪邦夫

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