ファイバー挿管のコツ
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挿管のむずかしい症例を中心にファイバー挿管を行うようになってきた．
何事も技術には修練が必要であるが，同時にある種のコツが要求される．
ポイントといってもいい．それを２，３述べる．
まず練習が必要である．
In vitro の練習
ファイバーの視野は直視とはかなり異なる．何よりも覗いてみて，直達鏡とどのように異なるかを実感しておくこと．
先端に屈曲を与える際の方向と角度も，どう動かせば視野がどう変わるのか，どの位変わるのかを練習しておく．
In vivo の練習
ファイバーの必要な状況だけを対象にしていては，ファイバーを修練する場面が不足である．そこでファイバーが必要でない場合でもファイバーを使ってみる．具体的には，マスクで深く麻酔しておいてファイバー挿管を試みるのである．考え方は盲目挿管のトレーニングと同じで，５分〜１０分程度としておく．一寸慣れれば，５分もかからなくなるだろう．
何がむづかしいか
ファイバー挿管のむずかしいところは三つある．
1)声門が視えるか
そもそもとんでもない方向を探してしまうことも稀でない．
2)見えた声門に気管内チュ−ブを入れられるか
気管内チュ−ブが声門に触ると咳が出て位置がずれる
3)入った気管内チュ−ブを，先へ進められるか
経鼻挿管一般の困難と同じである
以上の三点を克服せねばならない．
声門をうまく視るには
1)いきなりファイバーをでたらめに進めてしまわないこと
食道に入っていれば，探しても見つからない．
2)経鼻チュ−ブを咽頭まで入れておいて，その中を通した方が，先端が汚れにくい．
いつでも可能でもないけれど．
3)１２ｃｍ程度で後鼻孔から咽頭にでる．この点を確認する．
まず喉頭全景を探す．
喉頭蓋がみえたら声門は近い．
この時点で，介助者が患者の舌をガーゼでつかんで牽引すると，声門がみえやすい．
声帯そのものは１５ｃｍ位でみえてくる．
見えた声門に気管内チュ−ブを入れるには
麻酔なしにはむずかしい．
局所麻酔を充分に反復する．
挿管を試みる“前に”，フェンタニルを追加する．
失敗してから追加するのではない．
自信があればここで筋弛緩薬を使用することも可能
生検鉗子を使用するやり方については後述
入った気管内チュ−ブを先へ進めるには
気管内チュ−ブの方向と気管の方向が異なる．
先端が通過したら頚の形をそれまでのやや後屈から，逆にやや前屈にする．
同時に，頚を少し前にだす．いわゆる“sniffing position”にする．
問題点
梨状陥凹は声門のようにみえることもある．動いてもいる．
慣れないと，ここへ挿入しようとする場合がある．
直達鏡とファイバーの比較 ファイバー挿管は，喉頭鏡による挿管よりも循環動態の変化が少ない．
機械的な刺激が軽度だから当然である．それを理由にしてファイバーを使う場面もしだいに増えるだろう．
みんなでみえるファイバー：ビディオカメラの利用
最近，ファイバーに小型ビディオカメラをつけて，ＣＲＴスクリーンに映像を出して，それをみながら施行することが可能になってきた．指導者や他のトレイニーがモニタ−きるので，安価で有用な装置である．
生検鉗子をガイドにする．
喉頭専用のものでは無理だが，気管支鏡用のファイバーなら生検鉗子を挿入できる．ファイバーの本体に比較すると，こちらは直径が１ｍｍ程度と非常に細い．これをまず気管に挿入してからそれをガイドにファイバーを使用する方法も報告されている．
ただし，筆者自身は経験がない．
生検鉗子は，６ｍｍ程度のやや太いファイバーなら組み込みが可能である．
蛇足：１９８５年ころのことであろうか．沖縄県立中部病院呼吸器科の宮城征四郎先生から「われわれ内科医は，喉頭鏡を使用した挿管に熟達することは不可能なので，挿管が必要ならファイバーを使用することにした．ファイバーなら毎日使っているから技術を保ちやすいからである」という意見を伺った．卓見だと思ったものである．
ところで何年かたったある学会で，同じ病院の麻酔の先生が「ファイバー挿管がうまくできないで，呼吸器科の先生に依頼することもある」というのを聴いて，さらに面白く思った．（国吉他，臨床麻酔学会１９９２年）．
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諏訪邦夫
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ファイバー挿管のコツ #19
