悪性高熱の説明追加
--------------------------------------------------------------------------------
悪性高熱 第２４回麻酔とレアニメーション研究会
司会：盛生倫夫
--------------------------------------------------------------------------------
臨床編
悪性高熱 菊池博達
診断基準は二つ：一つは体温，一つは他の症状や検査所見
体温
４０℃以上：悪性高熱以外で麻酔中に４０℃を越えることは“絶対にない”といっても過言ではない．
１℃／時または０．５℃／１５分
下の臨床症状のいくつかを備えたもの
循環動態異常：頻脈，高血圧，低血圧
ソーダライムの発熱
アシドーシス：呼吸性と代謝性
チアノーゼ
ミオグロビン尿
悪性高熱の体温上昇は中枢のセットポイントの上昇ではない．発熱なのである．
炎症性疾患での高体温はセットポイントの異常で，この場合は麻酔すると体温は低下する．
鑑別
甲状腺機能亢進症
褐色細胞腫
シバリング
小児の脱水＋うつ熱
類似疾患
筋ディストロフィー
ＳＩＤＳ
悪性症侯群
熱射病
悪性高熱におけるカルシウムイオンの働き：
筋肉のカルシウムイオンの働きは三つある．
小胞体からのカルシウムイオンの放出
カルシウムイオンがトロポニンに結合して収縮を起こす
放出したカルシウムイオンの再吸収
悪性高熱は１のカルシウムイオンの放出が起りやすい病態である．
そもそも吸入麻酔薬は，カルシウムイオンの放出を容易にする作用がある．悪性高熱でない動物でも，程度は弱いがカルシウムイオンを放出する．
悪性高熱の際に，この放出されたカルシウムイオンから何故筋収縮になるのかがまだ明確でない．
ダントリムはカルシウムイオンの放出を防ぐ．つまり，悪性高熱の本態の部分に効果をもつ，非常に直接的な作用である．
１９番のクロモソームの one point mutation に原因があるところまでは判明している．
臨床の問題点
悪性高熱の鑑別
悪性高熱の患者をもう一度麻酔することの危険
悪性高熱患者は登録が必要だが，プライバシーとの兼ね合いがむずかしい．日本ではもちろん，諸外国でも解決できていない．
スクリーニングの必要性：現時点ではいい方法がない．
ＣＩＣＲ：calcium induced calcium release は，臨床のスクリーニングには使用できない．そこで，もっとやりやすいスクリーニングが必要．
熱射病 Heat Stroke：ＨＳ 織茂智之 関東逓信病院 神経内科
ＣＨＳ：古典的ＨＳ
ｅＨＳ：労作性ＨＳ 発汗が停止しない
ＨＳとは
発汗停止を輪とするＰＦＢである．
高熱でミトコンドリアの代謝低下
トレーニングで発汗が急速に良好になる．約５日．
それによって．高温かの運動で体温上昇が起りにくくなる．
ＣＨＳとｅＨＳの関連
ＣＨＳは年齢がやや高い．
ｅでは発汗が抑制されない傾向．
ｅの方が予後がややいいか？
ＨＳと悪性高熱の関係：
ある時期，ＨＳと悪性高熱とは類似性が非常に高いとされたが，現在ではやや否定的である．
臨床症状が似ている
ダントリウムが有効
両者を発症した家系の報告
などがあるために，同系統の疾患と考えられた．
現在は，同一疾患との考え方は否定的である．
ＨＳでありながら，筋病理が悪性高熱と異なる．
カフェインテストやＣＩＣＲなどが一致しない．
ＨＳの一部はおそらく悪性高熱と近縁であろうが，ＨＳ全体はもっと heterogenous な疾患と考えられている．
たとえば，放熱メカニズムの障害なども，患者では示唆される．
高温高湿で起りやすいことは間違いない．この点も悪性高熱とは異なる．
豚ストレス症侯群ＰＳＳ
どうやって診断ないしスクリーニングするか
ブタは脂肪を減らして筋を多くしたい．
この筋肉の多いブタを選択してきたことが，悪性高熱（ＰＳＳ）の頻度の増加と関係する．
ハロセンテストの遺伝子をホモに持っているものはＰＳＳを起こしやすい．ところが，ブタの改良の経過でこの種類が増えたのだ．
検査のプロトコール
ハロセン４％ ５分または６％ ３分
数百頭も施行するので，短い方が実用的．
日齢３５日程度，体重１５〜２０ｋｇ
若過ぎると選別能が低いようである．
麻酔開始で３分程度で見られる．
エラーは５％程度か
ＣＰＫとの関係：ＣＰＫが安静で高いものはＰＳＳの頻度は非常に高いが，逆がいえないので，現在はスクリーニングとして放棄された．
ハロセン暴露後のＣＰＫの上昇はたしかに強い．
悪性症侯群
精神疾患で見られる．
基礎の薬物を調べてみると（日本では多数の薬物を使用する傾向が強いのではっきりしないが），クロルプロマジン系のものとハロペリドルの使用頻度が極端に高い．
ダントリムが有効．しかし，この場合のダントリムは筋肉に効くのでなくて，中枢神経系に作用することが判明した．
基礎編
--------------------------------------------------------------------------------
諏訪邦夫
| |
悪性高熱の説明追加 #10
